座談会「PFO閉鎖術の施設認定が拡大へ脳梗塞二次予防からの飛躍にあたって」

　経皮的卵円孔開存（PFO）閉鎖術は、周知のごとく、最新のカテーテル治療である。PFO診断はまだ標準化されてなかったり、運用もまだ確定されてない部分はあるが、脳梗塞の再発予防には大きな期待がかかってるのも事実だ。今回は、経皮的心房中隔欠損治療（ASD）治療のエキスパートにご参集頂き、本治療をいかに国内に普及させるかを語って頂き、実りのあるディスカッションになった。

原　経皮的卵円孔開存（PFO）閉鎖術は、2019年から本邦に導入された新しいカテーテル治療です。PFOの診断はまだ完全には標準化されてお
らず、運用には脳卒中医を交えたブレインハートチームを形成する必要があるなど議論の余地の残された治療法ですが、原因不明脳梗塞の患者さんにとっては、再発予防の次の一手となるいわゆる二次予防治療としてたいへん期待されています。2021年には、経カテーテル的心臓短絡疾患治療基準管理委員会（PFO協議会）による施設認定がphase 3に入り、心房中隔欠損（ASD）治療を全く行ったことのない施設がPFO閉鎖術に参入します。本日は、経皮的ASD治療のエキスパートの皆様をお迎えして、この新しい治療をどのように国内普及させていくかについて、議論していきたいと思います。

バブルスタディー診断の工夫

原　PFO閉鎖は奇異性塞栓症を呈した患者さんに対して施行されます。奇異性塞栓症でPFO診断のために行われるバブルスタディーの工夫について、まず廣上先生からお話を伺います。

廣上　手稲渓仁会病院では、バブルスタディーは経胸壁エコーと経食道エコーで施行しています。しかし、当院のエコーの佐々木俊輔先生は経食道エコーの敷居が低いものですから、PFOの確定診断とバブルテストの多くは経食道エコーでしていますね。そのとき、少し鎮静をかけるので、患者さんを途中で覚ますことはあります。あと、バルサルバ負荷が充分にかからないので、お腹を圧迫するといった工夫もしています。そうした工夫で右左シャントの検出度が上がっていると考えています。

原　やはり皆さん、単にバブルを入れるだけではなく、少しずつ工夫しているのですね。多田先生はどうですか。

多田　仙台厚生病院では、ハートブレインチームに関してはブレイン担当の科がないので、近くの広南病院と提携してチームを組んでいます。ですから、大半のPFO症例は検査して診断のついた状態で紹介していただいている状態ですね。ただ、地域の他の病院からも症例は紹介されるので、そのときの脳内科医との連携の取り方についてとか、あとはこの治療法をまだご存知ない先生方に対しての啓蒙をこの半年ほど試行錯誤しています。かかりつけ医の先生方よりは、やはり脳神経内科の先生方への啓蒙が重要だと感じています。

原 なるほど。このあとブレインハートチームの話もするので、ブレインの先生が院外にいらっしゃる場合の運用についてはまた詳しく聞かせてください。金澤先生は、PFO閉鎖もかなり手がけられていると思いますが、どうですか。

金澤　慶應義塾大学病院では、院内の急性期脳卒中の症例から紹介を受けることはそれほど多くなく、他院からご紹介頂くケースがほとんどです。最近感じているのは、経食道心エコーでPFOがありますと診断されてご紹介頂いた症例であっても、エコー画像の観察ポイントやバブルテストの方法にばらつきがあって、グレード1の右左シャントしか見えないという場合が結構あるということです。ですから、当院では前医の経食道心エコー画像を見て、グレード1、つまりはっきりと左房内にバブルが見えない場合は経胸壁心エコーのバブルテストをしています。それでもグレード1しか出ないようであれば、有意なPFOはないと診断しますし、グレード2以上のバブルが見えれば経食道心エコーをして形態学的評価を行うようにしています。こうしたフローは最近になって新たに作ったもので、研究会や学会などで機会があれば、いろいろなご施設の先生方にご紹介しているところです。

原　なるほど。ちなみに経食道エコーでグレード1だと紹介されて、先生のところで経胸壁エコーで見てもグレード1だけれど、ESUS(embolic stroke of undetermined source、塞栓源不明脳塞栓症)で他に理由が見当たらないときはどうされますか。

金澤　そのときはブレインハートチームにかけて相談します。どうしても他に原因が見当たらない場合には、実際にカテーテルを行ってワイヤーがPFOを通過するかどうか、患者様のご希望も聞いた上で確認しています。その結果、ワイヤーがPFOを通過しなかった症例もありますし、通過したということでPFO閉鎖をした症例もあります。

原　なるほど。多分それがプラクティカルな方法でしょうね。中村先生、京都のほうはどうですか。

中村　京都府立医科大学病院は、大学病院として金澤先生のところと状況が似ていて、院内の脳神経内科の先生は脳血管疾患の急性期治療を主には診ていません。そのため今のところ我々が施行しているPFO症例は全て他施設からの紹介です。PFO閉鎖という治療をよくご存知の施設からの紹介なので、割としっかりと診断がついていて、ハイリスクの症例ばかりを手がけている状況です。ですのでこれまでのフローとしては、赤木先生、高谷先生に教えていただいた経胸壁エコーのみでバブルテストを施行し、経食道エコーは治療当日までしていません。今後はどのようなフローになっていくか分かりませんが、今はまだ初期の段階ですのでそれでいけています。

原　でも、それが理想的でしょうね。外来が忙しくなってくると経胸壁エコーだけでもしておいて、実践治療に持ち込んだ方がよいと個人的には思います。おそらく周りの脳内科、脳外科の先生方がかなり確実に診断をしてくれているのでしょうね。

中村　事前の経食道エコーは必須ではないとは考えています。ただ、これからPFO治療をどのようにして拡げていくかが課題になるとは思います。

原　ありがとうございます。赤木先生はながらくこの領域でご活躍されていますが、ここ数十年の推移も含めていかがですか。

赤木　岡山大学病院では、ASDの頃から奇異性塞栓症での中隔閉鎖を手がけてきました。実際の診断では、やはり私たちも経胸壁エコーが意外と役に立つと考えています。感度を比較してしまうと、たぶん脳神経医のが実施されるトランスクラニアルドップラ(TCD)がよいのでしょうが、循環器でTCDをすることはないですから、そうなると経胸壁のグレード2以上、経食道のグレード2以上がカットオフポイントになると考えています。経胸壁エコーのバルサルバ負荷でグレード2以上がでれば、確実に空いていると判断します。カテーテルの前にどこかで経食道エコーを施行することがあれば、カテ中はICE(アイス：心腔内エコー)のみです。経食道エコーを他の病院で受けて、「その検査だけはもう勘弁してください」という患者さんも中にはいますから、そういう人には全麻をかけて経食道エコーという戦略になっています。

原　ありがとうございます。ICEで治療される先生もいますね。あとで手技の話もしますが、ICEでできることも多いですし、なかなか経食を飲めない患者さんもいますものね。そういった症例は経胸壁エコーで診断をつけておいて、現場で経食道エコーというのもありということですね。坂本先生はどうですか。坂本先生のおられる熊本は、中尾先生と講演で10年近く前にご一緒したときから、脳卒中の地域のアクティビティが高くてすごいところだという印象があったので、どんな具合か聞かせてもらいたいです。

坂本　済生会熊本病院の坂本です。熊本は脳卒中学会のボス的存在で、熊本市民病院に橋本洋一郎先生がおられるほか、各基幹病院の脳神経内科の部長が国循のOBという感じで、積極的に脳卒中急性期を診ている病院が多いです。当院も年間700〜800例の脳卒中急性期を診ていますし、熊本赤十字病院でも同じくらい診ています。最近は、脳卒中医がカテーテル治療も多く手がけられているので、彼らの興味はどちらかというとそういったインターベンションの方に向いていますね。ただ、診断の方に関しては、今回のPFOやウォッチマンなども始まったので、予防可能な脳卒中について興味を持ってもらえるようになってきました。我々も、アボットさんの協力を得て地域の脳卒中医を集めて、啓発のための勉強会をしています。そういった会も今はウェブですけれども。さきほどエコーを嫌がる患者さんの話が出ましたが、熊本でも、脳卒中の先生方はご専門なのでESUSの原因検索をしっかりしてくださるんですが、実は経食道エコーのクオリティはあまり高くないという問題はありますね。診断自体の話でなく、手技が割と乱暴なんです。そのため、紹介されてきた患者さんが「もう二度とあの検査はしたくない」と仰ることが多くて、外来のルーチン検査で患者さんに経食道エコーを受けてもらうのも一苦労ということが少なからずあります。当院が恵まれているのは、エコー室のスタッフが何十人もいて充実していることですね。技師のレベルも極めて高く、経胸壁エコーのときは必ず経頭蓋超音波ドップラーを併用して、シグナルを確認しながらしてくれています。経胸壁エコーだとバルサルバ負荷もかけやすいので、診断精度が経食道エコーよりもかえって上がるのかなと考えています。原 とてもシステマティックに行っていますね。東京でも、脳神経の先生方から紹介された症例のバブルテストで、あまりクオリティが高くなくて驚くことはあって、高谷先生や赤木先生が出すような、あの非常に滑らかなバブルは全然見られなかったりするんですよね。まだまだ、その点は啓蒙が必要なのかなと思いますね。

ブレインハートチームの有機的運用

原　Phase3施設の先生方は、おそらく従来はハートチームでTAVIやクリップなどをされてきた方だと思います。今後、PFO閉鎖でブレインハートチームが動くことになると、脳外科や脳神経内科の先生方も参加されるので運用が複雑になりますよね。コンサバティブな先生も多いと思いますし、手技をしない先生もいる中で、どうやって有機的にブレインハートチームを動かしていくのかが課題になります。皆さんのご経験からのコツ、たとえば誰がリーダーシップをとっているのか、カンファの頻度はどうかなど教えてください。坂本先生、熊本ではどのように運用されていますか。熊本は症例が多いから週1回のカンファレンスでは見きれないのではと思うのですが。

坂本　当院では、新しいデバイスの導入などで新しいチームを立ち上げるときには、必ず院内でプロジェクトチームを作っています。事務スタッフも1名ついて、ミーティングをコーディネートしたり、全体のシステムのパスを作ったりといった仕組みづくりを短期間で一気に作り上げて、3、4カ月でそのプロジェクトを終結させてから手技を始めるようにしています。そのため、PFO閉鎖を始めるにあたっても、準備段階で神経内科、神経外科の先生方とも士気を共有できたのはよかったと思います。ただ、実際に始めてみると、院内の神経内科医からの紹介症例は意外と多くなく、むしろ外部からの紹介が多かったので期待外れの面もありました。そのため、週1回構造的心疾患のカンファレンスに来てもらうとか、あるいは脳神経内科、脳外科のカンファレンスに我々が出向くというよりは、外からの紹介があったら脳神経内科の先生に来ていただいて「他院から症例が紹介されました。適応はいかがでしょうか」という感じでカンファレンスをしているのが実情です。

原　症例のカンファレンスに脳神経の先生を呼んで議論するという形なんですね。

坂本　そうですね。彼らの症例を我々がすべて目を通しているわけではないですね。

原　赤木先生、岡山ではどんな感じでされていますか。僕、実は赤木先生のところのブレインハートチームカンファレンスの話はあまり聞いたことがなかったんです。

赤木　カンファレンスは何回かしていますが、月1回くらいの頻度ですかね。そんなに頻度が高くないのは、慶応や京都府立と同じように、ほとんど他の病院からの紹介症例だからです。院内で脳卒中の急患を取っていないので、今のところ院内から「この症例はどうでしょうか」という議論が出ることはほとんどないですね。そしてどこでもそうだと思うのですが、大学病院にいた先生が市中病院に出ていて、診断して紹介してくるわけですから、他院からの紹介でも再評価の必要性はないと判断することが多いです。「この先生が診断したんだから、再評価しても同じ診断になるだろう」という結論になるんですね。

中村　当院でも、院内は赤木先生と同じような状況です。最初に「PFO閉鎖という治療を始めますよ」という会は開きましたが、実際には症例は外部からの紹介ばかりで、しかも診断がついていましたので、ブレインハートチームとしてのカンファレンスはあまりしていません。ただ、PFOの治療自体を知らない先生が循環器内科でも神経内科でも意外に多かったので、市中病院と関連病院とで連携して研究会のようなものから始めています。

原　金澤先生のところも、脳神経の急患は外からの紹介ということでしたが、カンファレンス自体はどうされていますか。

金澤　当院のカンファレンスは不定期の開催です。他院からの紹介患者さんが受診した際には、私の初診外来と脳卒中の先生の外来、不整脈の先生の外来を同日に受診してもらっています。たまたまですが、外来がそれぞれ隣同士なんですよ。紹介の患者さん全員をカンファレンスで議論する時間はありませんので、問題症例や議論の必要な症例だけをピックアップして、不定期にブレインハートチームでカンファレンスをしている状況です。構成メンバーは、心エコー担当医、不整脈専門医、脳卒中医(神経内科)とカテーテルチームのメンバーで、7、8人でしょうか。

原　多田先生は、広南病院という外部の先生と連携しているということでしたが、カンファレンスはどうされていますか。

多田　症例検討に関しては、実は特別な事情があって、僕が広南病院にもう8年くらい外勤で行かせてもらっているんですよ。それで隔週1回はコミュニケーションできるので、ミーティングを兼ねる感じになっています。

原　それは良いコネクションですね。先生が向こうに乗り込んで症例検討する形を取られているんですね。向こうの先生が「これは適応ですね」と言ったら「じゃあ持ち帰ってやりますね」と進んでいく感じでしょうか。いずれにしても循内だけで解決するのではなく、脳神経の先生方を交えて診断を確定して、有機的に進めようということだと思います。

多田　それから、向こうの先生と話をしていると、ただのPFOではなく、ハイリスクPFOであることを重視している点が印象的でした。ただ孔が空いているだけなら適応ではないと、実は彼らの中では思っている部分があるようです。

原　その点は重要で、やはり差が出やすいのはハイリスクPFOですからね。後半にトライアルの話にも触れたいと思いますが、それが証明されているのは重要な点と思います。廣上先生はどう思いますか。先生のところは脳神経の血栓回収などをされていますか。

廣上　当院は2次救急、3次救急をしていますから、脳卒中の急性期の患者に対しては、適応があれば血栓回収も積極的に行っています。当院での脳卒中専門の先生は、脳神経外科と脳血管内科の先生と2グループありますが、最近PFO治療のためにそれらの先生方とブレインハートチームを立ち上げました。循環器内科からは、PFO閉鎖治療実施医と病棟管理している先生、エコーの先生、あとは専攻医の先生が入っています。院内の脳卒中専門の先生からもぽつぽつPFO患者の紹介が来るようになりました。カンファレンスは月に1回、脳卒中専門の先生と循環器内科の先生が比較的時間をとれる第2か第3月曜日の夕方と決めてやっています。今のところ、1回のカンファレンスで2~3症例のPFO症例を検討しています。

原　各病院でバラエティに富んだブレインハートチームの形態がありますね。コンセプトとしては、お互いの診療科の垣根を越えて、良い治療につなげるということでしょうか。意外だったのは、多くの先生のところで院内で脳梗塞の緊急をされていなかったことですね。当院は脳梗塞の急性期症例が比較的多く、院内でどんどんカンファレンスをしているので、病院によって事情が異なることが分かりました。

手技の安全性を担保する

原　この座談会に参加されている先生方はASD閉鎖のエキスパートですが、PFOのデバイスを扱ってみて、今までの心房中隔の治療と違うなと感じた点はありますか。特にこれからphase3の先生方、つまり心房中隔の治療を経験したことがない、ブロッケンブロー法(心房中隔穿刺)すらあまり経験していないような先生方が心房中隔を扱うことになりますが、そういった先生方に伝えたいことはありますか。心タンポナーデやエンボリ(デバイス塞栓)防止などへの啓蒙も含めて、実際の手技を経験してみて、気づいた点などを教えてください。

廣上　PFOは孔を通すことさえできればよく、正直に言って、ASDに比べると手技的には非常にシンプルだと思います。ただ、以前に1例だけ、僕も関わった症例でどうしても通らなかったことがあったので、そうしたときにどう対応するのかは課題ですね。最初のうちは経食道エコーをきちんと使うようにすれば、孔がきちんと見えるので、それでワイヤー、カテーテルが通るのを目で見て確認することがポイントでしょうか。

原　確かに、ステップバイステップで、見て進めるのが大事ですね。いい加減にシュッとやって通っただけじゃ、隣のASDを通している可能性もありますから。多田先生はどうですか。先にASDに対して承認されたAMPLATZER^TMCribriformなどでの治療もされていますから、PFOは簡単だと思われているかもしれませんが、phase3の先生方が参入するに当たって気を付けたいポイントは。

多田　通すときの見かたも重要ですが、エコーガイド下でのエコー画像の見かたや、ICEであればカテのさばき方などが、他のカテーテル治療と比べてもとても重要だと思います。それから、PFOは脳梗塞再発予防が目的なので、ASDに比べても限りなく完全に閉じにいかないといけないんですよね。その場だけでなく半年、1年を目標に遺残シャントがないように作るのが目標だとしたら、案外そんなに簡単ではないと、最近は感じています。

原　以前から「Stroke」などの雑誌で、遺残シャントがあると再発(recurrence)が多いという、批判的な論文が出ていましたからね。そのあたりも考えて閉じるように啓蒙しなければならないですね。金澤先生はどうですか。PFOの第一人者のお一人だった河村先生から一子相伝で受け継いでいると思うので、手技についてお話しいただけますか。

金澤　仰る通り、PFO閉鎖術は予防治療なので、合併症は極力ゼロにしなければならない手技だといつも心がけています。そのため、中隔治療の経験のないphase3の先生方に、我々のこれまでの経験をいかに共有し、知っていただくかが重要になりますね。それから、最近ですが、PFO閉鎖術の周術期に心房細動を発症する症例を数例経験しました。過去の論文でも周術期の心房細動について問題視しているものもあると思います。脳卒中医の先生方にとっても、術後の心房細動は懸念事項だと思いますので、これからの課題のひとつだと思います。

原　そこは議論すると中々奥が深いですよね。AFがどのくらいあるとイベントにつながるかが分からないですから。僕らがASDを治療してきた経験だと、AFが出たらたとえば全麻ならDC(除細動)をかけたり、サンリズムを静注したりして止めることもあるでしょうが、大抵一晩とかその場で止まることが多かったですし、それでほぼイベントにはつながっていなかったですよね。ただ、PFOも脳梗塞のための治療ですから、AFは重視されるでしょうね。中村先生はどうでしょうか。先生ももともとAMPLATZER^TMCribriformを結構使われているので、PFOは手技としては難しくないと思うんですけど。

中村　我々もPFOに関しては始めたばかりですので、ASDと同じく経食道エコーで形状をしっかり確認し、かつバルーンサイジングを必ず行っています。Phase3の先生方もICEのご経験はあると思いますが、最初は経食道エコーでしっかり形状をバルーンサイジングでも正確に評価されるのがよいと思います。左房ディスクが右房側へプロラプスしてくることはないので、難しくはないのですが、置いた後の形状の評価が問題になるんですね。25ミリでよいのか、35ミリにサイズアップすべきなのかといった判断は、経食道エコーでないとまだ難しいと私自身は感じていますし、ASDを閉じたことのない先生にとっても、留置後の形態を判断するのは難しいのではないでしょうか。

原　確かに見たことがないと、その形態で後に合併症が起きるのは判断できないですよね。赤木先生、これまでの皆さんのお話を聞いて、手技についてコメントをいただけますか。岡山は日本で最初にAMPLATZER^TMPFOOccluderを使われていますから、一番経験値が高いと思うんですが。

赤木　私も、最初は経食道エコーを中心に進めていくのがよいと思います。PFOの形態診断をきちんとできるし、エアエンボリを含めた合併症の予防にもつながるのではないでしょうか。ICEは慌てて導入しない方がよいですね。最初は、術前の診断時と術中の全麻下の2回、経食道エコーを施行するステップだと安心できると思います。さらに、できれば研究会などの機会にASD閉鎖も見ていただく必要がありますね。たとえばerosion(心侵食)はPFOでは少ないと思いますが、その発生機序やなぜ危険なのかは知っておきたいですし、それから大動脈弁を跨ぐとはどういうことなのかなども、やはりASDを見てみないと分からないところがあると思います。ですから、そのあたりはこれから教育体制として、レクチャーでもよいので勉強していかないといけないでしょう。

原　私もPFO協議会の1人としてすべきことがありそうですね。Phase3の先生方には、たくさん見てもらわないとイメージが湧かないですよね。坂本先生からも手技についてアドバイスをいただけますか。先生は今でも経皮的僧帽弁裂開術(P^TMC)などをされていると思いますが、P^TMCは国内で年間100件前後まで減っており、左房内の操作を経験するチャンスも減っています。これからPFOには、おそらく今まで経皮的冠動脈形成術(PCI)や末梢血管治療(EVT)しかしてこなかった先生方が参入されるわけです。

坂本　PCIは本当にスレンダー化していて、4Frや5Frで施行している先生も多いですよね。そのなかでPFOは、マイトラクリップ(MitraClip)やTAVIに比べれば若干サイズは小さいものの、大きめのデバイスを静脈系や左房内で操作することになるので、その怖さ、重要性をしっかり認識してもらいたいですね。それから、ワイヤーもスティッフなものを使うので、その操作感覚に慣れるまでは慎重にしていただきたい。一つひとつのステップを安全に組み上げていって手技を完遂するというのは、構造的心疾患のインターベーションではどのデバイスでも共通することですが、それを着実に実践していただければと思います。一つ特に言いたいのは、左房に入った途端に動脈系での手技になるので、やはりエアエンボリのリスク管理ですね。さまざまなデバイスの抜き差しの時に、エアを引き込んでしまう可能性はどうしてもあるからです。その点に関してはEPの先生方のほうがずっと慣れてらっしゃるので、たとえばコロナリーの先生がPFO閉鎖や左房内での操作に取り組まれる場合は、院内にEPをする先生がおられるのであればPV(肺静脈)にカテを入れるような操作は一緒にしてもらうというのも一手ではないでしょうか。

原　確かに、EPカテーテルは柔らかいのもあるかもしれませんが、EPSの先生方は綺麗に入れていかれますから、そういった意味ではよいかもしれませんね。ところで、皆さんPFO閉鎖はどこでされていますか。ハイブリッド手術室でされている先生は?

――廣上貢先生、坂本知浩先生が手を挙げる

原　普通のカテ室でしている先生は?

――中村猛先生、赤木禎治先生、金澤英明先生、多田憲生先生が手を挙げる

原　普通のカテ室でされている方が多いんですね。どちらでもできるけれど、カテ室でもできる手技ということですね。ところで、皆さんコメディカルとの情報共有はどうされていますか。先ほど、済生会熊本病院では手技を導入する際はプロジェクトチームを組んで院内に共有するという話を伺いましたが、コメディカル向け、看護師さん向けに勉強会をするといった工夫をされている先生はいらっしゃいますか。

赤木　私たちのところでは、PFOの手技のステップバイステップのビデオを作ったので、それを見てもらうようにしています。それから、特にエコーの技師さんには診断のポイント、スタンダードについても勉強してもらいました。これらの点は、エコー室やカテ室に誰が入っても基本的な内容を分かっていることが重要だと思っています。

RCTでのエビデンス確立の先は

原　10~20年前には、静脈系の血栓で脳梗塞なんて起こるわけがないと思われていた時期があると思いますが、ご存じのように1980年代から潜因性脳梗塞(cryptogenicstroke)の概念はありました。ただ、90年代には経食の標準化もできていないですし、バブルスタディーもさほど施行されておらず、もやもやした時期でした。そんな中で、海外でASD閉鎖が始まり、90年代後半にはPFO閉鎖も始まって、皆さん期待の中でながらくRCTの結果を待たれていたと思います。しかし、RESPECT試験自体が、結果が出るまで長くかかってしまいましたね。ランダム化比較試験、臨床試験の結果について、皆さんの評価はどうですか。「とにかく出てよかった」という意見もあると思いますし、一方で脳神経医からは「デバイスと抗血小板薬の試験だよね」と言われてしまって、今は薬物療法(DOAC)の時代ですから、デバイスまで入れなくてもよいのではという話もありますね。それから、今はPFO閉鎖は脳卒中の二次予防を適応として導入されていますが、一次予防についてはどうでしょうか。たとえばスイスにいたBernhardMeier先生、Gruentzig先生のお弟子さんのマイヤ先生などは、「床屋に行けば髪を切るのと同じように、PFOがあれば閉じるに決まっている」といった感じで話されています。また、皆さんはPOS(platypnea-orthodeoxia症候群)などの治療もされていると思いますので、たとえばplatypneaや片頭痛など他疾患へのPFO閉鎖術の適応拡大などに関するご意見も伺えるでしょうか。

坂本　RCTは、その治療が有効に作用する適応をしっかりと見極める必要がありますよね。我々としては、特に組み入れ基準についてはPFO閉鎖のメリットを最大限に生かせる若い患者さんを選別することを常に意識しているので、RoPEスコアなどのスコアリングを重視しています。PFOを閉鎖して起こりうる脳卒中を止めたとしても、他の原因で起こるアテローム脳梗塞などが起こりやすい世代の人たちへの治療に関しては別で考えるのがリーズナブルだと考えているからです。PFO以外の適応に関しては、当院でも脳梗塞の既往があるplatypneaの患者さんを診たことがあります。実際、そういう症例は一定割合で見るので、AMPLATZER^TMPFOOccluderのほうがAMPLATZER^TMCribriformよりも左房側のディスクの大きさなどの形状からみて安全に施行できると考えると、積極的に適応を広げていってほしいですね。最初はオフラベルになりますが、正式に適応が承認されたらよいなと思います。

原　赤木先生はどうですか。2003~4年、RESPECT試験が始まる頃に僕もちょうどアメリカにいたのですが、PFOのセッションなどに行くと赤木先生が必ず参加されていると聞いていました。その頃からずっと待っておられて、10年経ってようやくRESPECT試験の結果が出て、海外にならって今の状況になりましたよね。

赤木　RCTに関してはよい論文が4つ出ましたからね。これを大事にしながら進めていきたいですね。ただ、抗凝固療法との比較はされていないので、循環器医の考えと脳神経医が思っているエビデンスレベルとが同じポイントに到達していないとは思います。さらに今後の課題としては、60歳以上のエビデンスの問題もあります。国内でもPFO閉鎖の適応は原則60歳未満になっていますが、先生方は皆さんそうだと思うのですが、60歳以上であっても対象となるような患者さんをたくさん診ていらっしゃると思うんですね。ですから60歳以上の患者さんでのエビデンスを取ることは世界的に必須になってくると思います。片頭痛への適応に関しては、学会などがなかったのでまだ公表していなかったのですが、実は国内の治験は中止になりました。理由としては、新型コロナウイルスの関係で人の移動が難しくなったり、経食道エコーの制限がかかったりしたので、この状況ではスムーズに進められないということで中止したんですね。患者さんからは「期待していたのに」とずいぶんお叱りを受けたのですけれど、これに関してはまた必ずどこかでやらないといけないと思っています。それから「EuroIntervention」で「Europeanpositionpaper」、PFOのポジションペーパーが発行されていますが、その第2版を今作成していて、そこに片頭痛も入る予定なんですね。少なくとも片頭痛の可能性に関してはなくしてはいけないというのが多分にあって、どういう形にしろ、片頭痛のことは今後検討すべき課題として載るのではないかと思っています。

中村　赤木先生もいろいろなところで折に触れて仰っていましたが、若年で明らかにハイリスクという患者さんは医師の判断で、RCTに組み入れず、デバイス閉鎖をするというバイアスがあったと思うんですね。我々は今その段階の患者さんを治療していて、そうした若年の患者さんにとっては抗凝固療法を中止できるかどうかが一番重要で、分かっていないところなんですよね。一方で、赤木先生や坂本先生が仰るように、高齢の方に関しては別の考え方、あるいはエビデンスが必要になると考えています。心房細動が合併する症例では抗凝固療法を中止することは難しくなりますから、そういう方と薬を全部止められる可能性のある方はまた違ってくるのではないでしょうか。先生方にお聞きしたいのですが、添付文書上の適応は「脳塞栓」ということになっています。他の塞栓症、例えば急性下肢閉塞や冠動脈塞栓による心筋梗塞などで、PFOが原因と考えられる場合、閉鎖適応はどのように考えれば良いのでしょう。

原　それは、実はPFO協議会の中でも脳卒中の歴々の先生方と論点になっています。添付文書には書いていませんが、各々の施設で正しいと思った治療をするべきと考えます。もしAL(Iペリフェラル)やAM(I急性心筋梗塞)もPFO由来ということだったら、オフラベルにはなってしまいますが、症状を正直に書いて治療してよいのではないかと。切られるかもしれませんけれど。公式のコメントではありませんが、実は日本心血管インターベンション治療学会(CVIT)の伊苅裕二先生の前でもこの話はしました。伊苅先生からは「そういったものをレジストリで集めて適応を取りにいこう」ということで、今動いているところです。ですからやってください。

中村　院内の倫理委員会で手続きを踏んででしょうか。

原　そこは微妙なところなので、各施設のシチュエーションの判断になると思います。おそらく倫理委員会にかけると、オフラベルには是非もあるし、あるいは何かトラブルがあったときの金銭的な問題、訴訟の問題も出てくるので、患者さんとよくお話することになるでしょう。グレーゾーンですね。

金澤　適応外については、実際、私も脳梗塞以外の症例も治療してきましたが、PMS(市販後調査)期間中はAMPLATZER^TMCribriformを使うことが多いと思います。PMSが終了したら症例によって(PFOの形態によって)はAMPLATZER^TMPFOOccluderを使うこともあると思います。PFO閉鎖を行うような患者さんには片頭痛の方がやはり多いですよね。グレード3の大きなシャントがある患者さんでは、かなりの確率で片頭痛を合併していることがありますので、片頭痛に対する適応は社会的にも必要ではないかと感じています。RCTについては、皆さんが仰る通り、60歳未満のハイリスクPFOの患者さん以外での有用性の検証が必要だと思います。当院の統計を見てみると、PFO閉鎖術目的でご紹介頂いた患者さんの2割以上が60歳以上でした。脳卒中医の先生方も「60歳以上だけどPFO以外の原因が見つからないのでPFO閉鎖を検討してほしい」と考える先生が少なからずいらっしゃるということだと思いますので、そのあたりのエビデンスを出していくべきだと思っています。もう一つ、術後の抗血栓療法についてですが、下肢の静脈血栓が見つかっていなくてもDOAC(直接経口抗凝固薬)を投与されている患者さんがすごく多いんですね。つまり、脳卒中医の先生方もオフラベルで薬剤を選んでいる状況が伺えます。そこで術後の抗血栓療法をどうするかということですが、脳卒中医はPE(肺塞栓症)のリスクも懸念され、抗凝固薬の継続を検討されることもあるようですが、そうすると出血性合併症とのバランスでデバイス閉鎖のメリットが薄れてしまうので、そのあたりのデータも重要だと思います。

原　脳卒中の先生方の薬の使い方は僕らと少し違う面はありますよね。実際、60歳以上の患者さんでPFOを閉じてそれを終了にして帰せるかというと、後で問題の起こる人もいるでしょうから、そのあたりの戦略は大事ですよね。実はAFとPFOを両方持っている人だっている訳ですから。

多田　適応外の話では、RCTを組むにしても、まず我々のレジストリから得られるデータが、オールカマーになってくると適応外と言い切れない部分もあると思うんですよね。今PMSの話もあったように、現実には少し制限がかかっている状態でしょうか。ただ、ブレインハートチームで正しいと思う患者さんを集めてのレジストリだったらよいと思います。そういうレジストリの中から、年齢について、併存症などの他の原因について、あるいは薬や遺残シャントについてなどを検討して、予後などのデータを発信できたらとてもよいですよね。

廣上　RCTに関しては先生方が仰る通りなのですが、一つだけ気になっていたことがあります。RCTの完全閉鎖率のデータを見直したら、RESPECT試験は71%、REDUCE試験は75%で、意外と7割ぐらいなんだなと思ったんですね。CLOSE試験では高くて99%だったのですが。このRCTの完全閉鎖率がそんなに高くないのを見ると、さきほど多田先生も意外と完全に閉じていないことがあると仰っていましたが、閉じてから6カ月後や1年後に1回バブルテストをして、そこまで確認しなければならないものなのか、皆さんの意見を伺いたいです。

原　面白いですね。仰る通り、イベントに結びつくかどうかは別として、バブルスタディーでグレード3がグレード1にはなっても、完全なグレード0にならない症例は結構あると私は思います。赤木先生、今までたくさん見てきたご経験からどうですか。

赤木　PFOデバイスの6カ月で70%というRESPECT試験のデータは本当だと思います。バブルスタディーをすれば、6カ月ではまだ80%くらいで、20%くらいは漏れるかもしれませんね。1年後には90%以上がグレード1もしくは0になっていると思いますが、100%ではないでしょう。国内の施設では、1年後か半年後か、施設のキャパシティにもよりますが、エコーをしていますよね。私たちは1年後には実施するようにしています。AMPLATZER^TMCribriformだともっと漏れていると思います。それはLAのエリアが広いですから少し隙間が残っているのだと思いますが、もちろんそこを血栓が通っているようなことはありませんし、2年後にやると大体は閉じています。まあ閉じるまでに少し時間がかかるんでしょうね。

原　10年ほど前のASDデバイスの論文などでも、経食道エコーでシャントを確認すると2年目には99%が閉じているという結果があるので、やはりその頃にがっつり内皮化が完成するのかもしれませんね。